新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票|柴崎内科小児科医院|仙台市青葉区|内科・呼吸器科・アレルギー科・循環器科・睡眠時無呼吸症候群・禁煙外来・喘息外来

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新型コロナウイルス感染拡大防止用・問診票

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  • お問合せ電話番号:022-271-7575 ※8:00~電話受付けます。

    【発熱外来について】 
    発熱、かぜ症状のある方は受診前にお電話をください。
    ホームページ上の問診票に入力、送信をしてからお越しください。
    当院につきましたら再度お電話をください。
    発熱・かぜ症状のある方は院内感染予防対策のため、
    車や屋外の待合スペースで診察しております。
    防寒対策を万全にしてお越しください。

※は必須です。
新型コロナウイルス感染拡大防止のため 本日より過去2週間以内について、
以下の問診にご協力お願いします。
37.5度以上の発熱がありましたか
はい   いいえ

風邪に似た症状がありましたか(のどの痛み)
はい   いいえ

強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がありましたか
はい   いいえ

味覚・嗅覚に異常がありましたか
はい   いいえ

バーや居酒屋など飲酒の場に同席しましたか
はい   いいえ

新型コロナウイルス感染者または疑いがある方との接触がありましたか
はい   いいえ

PCR検査を受けたことがありましたか
はい   いいえ

PCR検査を受けた方は陽性との診断を受けましたか
はい   いいえ

当院の受診ははじめてですか
はい   いいえ

お名前

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性別
男性 女性

生年月日

住  所

本人連絡先電話

緊急連絡先電話

メールアドレス

職業
何で受診しましたか
いつからどのような症状か記入をお願いします。




治療中の病気や他の医療機関への通院、服用中の薬があればご記入ください。

(例:高血圧で○○内科へ通院など)お薬手帳をお持ちの方はご提示ください

なし あり 

現在治療中の病気のほか過去に治療したことのある病気

(例:小児ぜんそく、緑内障など)

なし あり 


今までに薬まけ(じんましん、気分不快など)を起こしたことがありますか?
ない ある 


ジェネリック医薬品を希望しますか
希望する 希望しない

タバコ
タバコを吸ったことがない
タバコを吸ったことがある

歳から 歳まで

1日平均 本くらい

飲酒
   
備  考
   
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